如果你患有 2 型糖尿病，那么在确诊那天，你多半就被递上了一份「脚本」——不只是一张处方，更是一份戏剧意义上的脚本：接下来这出戏，早已写好了台词。这是你的二甲双胍。这个病会进展。我们会「管理」它。年复一年，剂量往上加，别的药也加进来，对许多人来说，最终还添上胰岛素。在很长一段时间里，这条弧线，是医学所能给出的最诚实的东西。而你多半没有被告知的是：对一群可以清楚界定的人来说，这条弧线并非唯一的一条——2 型糖尿病能够进入缓解，而其背后的机制，如今已被理解到足以拥有一个名字。
这篇文章最容易被误读，所以，我要针对着这份风险来写它。「2 型糖尿病可以被逆转」这句话，正是补充剂商人印在一张思慕雪照片上方的那句话——而在一个特定的、有边界的、有证据支撑的意义上，精确地说，它同时也是真的。这两种用法之间的距离，就是本文的全部主题。所以，我会把「限制」放在最前面讲，而不是留到最后；我也会用研究者自己最终选定的那个词。不是治愈。甚至不是逆转。是缓解（remission）——一个有明确定义的临床状态，由一群可以界定的人进入，并且，只有在维持住产生它的那些条件时，才被维持。这里值得说的一切，都活在那些边界之内。若是脱离边界、草率地说出口，它就变成了我毕生都在反驳的那片噪音中，又一个音符。
那套剧本，以及它内含的假设
「终身管理」这套模式，并不是一个错误。它是对一个真实观察的合理回应：若放任不管，2 型糖尿病通常确实会恶化。原本一种药就能控制的血糖，控制不住了；加上第二种；再加第三种；然后，往往是胰岛素。在足够多的患者身上看到这一幕，一个结论便形成了——这个病是一个单向的衰退过程，胰腺在渐进地、永久地衰竭，而临床医师的工作，就是用不断加码的药物，紧跟在这场衰退的后面一步。常规糖尿病诊疗的整套架构，都建立在这个结论之上。
这个结论里藏着一个假设，而这个假设，才是值得审视的东西。它假定：那场衰退，是这个病在显露其真实本性，而不是这个病在被持续地喂养。它把衰竭中的胰腺，看作一只正在走停的钟。可是，一只正在走停的钟，和一只正在被反向倒拨的钟，如果你永远只朝一个方向去测量它，看上去一模一样。三十年间，几乎没有人朝另一个方向做过这个实验。当终于有人去做时，那个假设，没有挺住。
胰腺当时究竟在做什么
做这件事的人，是 Roy Taylor，纽卡斯尔大学（Newcastle University）的一位医学教授；他所构建的框架，叫作双循环假说（twin-cycle hypothesis），最早于 2008 年提出。它的主张是关于机制的、可检验的：在大多数患者身上，2 型糖尿病是由脂肪驱动的——具体说，是肝脏与胰腺内部积聚的脂肪，超过了那个个体的身体所能容忍的限度。肝脏脂肪推高葡萄糖的输出，并恶化身体对胰岛素的反应；胰腺内部的脂肪，则损害那些本应释放胰岛素的 β 细胞。这两个器官相互施压，形成一个自我强化的循环。而按照这一解释，那些 β 细胞并没有死。它们是去分化了——被关掉、被埋在脂肪里，而非被摧毁。
如果这是真的，那么，把脂肪移除，就应该把它们重新打开。Taylor 的团队在一项名为 Counterpoint 的研究中，正是这样检验的；该研究于 2011 年发表在《糖尿病学》（Diabetologia）上。他们让 2 型糖尿病患者接受一种极低热量饮食——每天约六百卡路里，持续八周。结果并不含糊。空腹血糖在七天之内就回到了正常，远在大部分体重减掉之前，随着肝脏脂肪的下降而发生；而在这八周里，随着脂肪从胰腺中排出，第一时相胰岛素反应——那一阵快速、早发的胰岛素释放，是 2 型糖尿病最早丧失的东西之一，也是「终身管理」模式一直假定已经一去不返的东西——回来了。那个本该在走停的器官，被反向倒拨回去了大半。不是在每个人身上，也不是永久有保证。但它确实发生了，被测量到了，并且提出了一个更大的问题。如果这个机制能在实验室条件下被逆转，那么，它能否在普通人身上、在普通的临床诊疗中、持久地被逆转？
那项改变了问题的试验
这个问题，正是 DiRECT 试验所要回答的，也是本文中最重要的一份证据。DiRECT——糖尿病缓解临床试验（Diabetes Remission Clinical Trial）——由 Taylor 与格拉斯哥的 Michael Lean 共同主持，结果于 2018 年发表在《柳叶刀》（The Lancet）上。它不是一项实验室研究。它是在普通的基层医疗机构里、由普通的执业护士、在病程不超过六年的 2 型糖尿病患者身上进行的。干预是一套有结构的方案：先是一段用低热量配方进行的完全饮食替代，然后是在细致支持下逐步恢复普通饮食，再然后是长期地协助把体重保持住。关键在于，参与者的糖尿病药物，是在一开始就被停掉的，而不是被加上去的。
在十二个月时，干预组中有百分之四十六进入了缓解——停掉了所有糖尿病药物，血糖处于非糖尿病范围——而接受常规诊疗的对照组，这一比例是百分之四。单是这个数字就足够重要。但更能说明问题的，是它底下的那个数字，因为它告诉你，这个缓解，究竟是用什么做成的。缓解几乎是线性地随着体重下降而变化。在减重不足五公斤的人当中，极少有人达到；而在减重达到或超过十五公斤的人当中，约有百分之八十六达到了。这不是一种有着固定效应的药物。这是「移除的脂肪」与「恢复的功能」之间的一种剂量—反应关系——正是双循环机制所预测的，也正是那种难以伪造、难以用其他方式解释的结果。
它能不能持续
一年的结果，是一个标题。一个严肃的读者，接下来会问的，是它能否持续——而这，正是大多数关于「逆转」的说法悄悄选择不再跟进的地方。DiRECT 跟进了。在两年时，干预组中仍有百分之三十六保持在缓解状态，对照组则是百分之三。而五年的随访，做了那件更难、也更诚实的事，把上限显示了出来：到第五年，仍处于缓解状态的，只剩下约百分之十三，因为大多数人无法在那么长的时间里把体重保持住。守住的，是那层关系，而不是那个标题——把减重维持住的人，保住了缓解，也更少出现严重并发症；而把体重又增回去的人，大体上也把糖尿病增了回来。缓解是真实的。而年复一年地守住它，才是那个难处。
最后这半句，不是一个脚注。它是整个主题真相的一半。这里的缓解，不是一扇你走过一次、便可以留在身后的门。它是一个状态，靠着当初产生它的同一样东西——异位脂肪的持续减少——被撑开。让脂肪回来，机制便随之回来。这就是为什么「治愈」是个错误的词，也是为什么研究者拒绝用它。治愈，不会因为你停止维护，就复发。缓解会。诚实地说出这一点，不是这桩论证的弱点；它就是这桩论证被准确地讲述——而那，是唯一值得讲的版本。
这适合谁——又不适合谁
下面这部分，正是那张思慕雪照片总是略去的。
缓解，是有定义的：2021 年，由美国与欧洲的糖尿病学会等机构组成的一个联合专家组议定——糖化血红蛋白（HbA1c）低于糖尿病阈值，并在停用所有降糖药物之后，持续至少三个月。这个专家组特意选了「缓解」，而不用「逆转」或「治愈」，并坚持要持续监测，正因为这个状态可以终结。我用的，是这个标准，而不是一个更宽松的。
而它适用于一个特定的群体。病程越长，胜算越低，因为 β 细胞被埋在脂肪里的时间越久，其中越多的，会从「被关掉」越过界线，变成真正的「丧失」。一个处在头几年的人，与一个已二十年、且用了好几种药的人，前景截然不同。它需要真实的、可观的、维持得住的减重——在 DiRECT 的人群中，大约是十到十五公斤——而不是一种补充剂、一杯茶，或者两周的热情。它不适用于 1 型糖尿病，那是一种由自身免疫破坏 β 细胞所致的、不同的疾病；它也不适用于已经进展到 β 细胞晚期衰竭的 2 型糖尿病——在那里，要抢救的细胞，已经不在了。任何告诉你「每一例糖尿病都能被逆转」的人，描述的都不是这份证据。他们是在借用它的词汇，去兜售一样它并不支持的东西。
这里，也正是真正的临床工作之所在，也正是它之所以是「工作」、而非一句口号的原因。判断一个具体的人是否处在那个窗口之内，是一项判断，而非一次猜测。在一个正在用胰岛素或磺脲类药物的人身上进行大幅度的热量限制，而不把他推入危险的低血糖，就要求药物随着血糖的下降而同步减量、撤除——一个被管理、被监督、逐周调整的过程。这个故事的网红版本，止于「把体重减掉」。而临床版本，大部分恰恰是那句话之后才开始的部分：是谁、怎么做、多安全，以及当事情没有按计划走时，要盯住什么。
为何这在亚洲可能更重要，而非更不重要
其中有一个版本，与我所诊治的人——包括在我们广州的中心——尤为相关。DiRECT 的人群以白人、欧洲人为主，而合理的第一个问题是：这个发现，能不能迁移过来。2020 年发表的 DIADEM-I 试验，在一个更年轻、病程更短的中东人群中，进行了一项类似的强化干预，并在约百分之六十一——大致六成——的参与者身上产生了缓解（对照组约为八分之一）——这个证据表明，该机制并不是某一个人群的怪癖。
更为切中要害的，是 Taylor 所称的「个人脂肪阈值」（personal fat threshold）：即每一个个体，都有属于他自己的一个内部脂肪水平，一旦越过它，其代谢便倾覆进糖尿病；而这个阈值，可以很低。这，正是亚洲每一位临床医师都熟识的一个现象背后的机制——南亚与东亚的患者，常常在看上去平平无奇的体重下，就患上 2 型糖尿病，有时其 BMI，按一张西方的图表，还会被称作「正常」。世界卫生组织（WHO）已正式承认这一点，为亚洲人群设定了更低的 BMI 行动切点，因为同样的体重，在这里，承载着更高的代谢风险。民间的说法是「瘦在外，胖在内」。而它实际的含义，与直觉恰好相反：如果这个病，是被一个在更低阈值上就到来的异位脂肪所驱动的，那么，缓解的那套「清除脂肪」的逻辑，可能触及那些被西方图表错误排除在外的患者——不是因为对他们而言缓解更容易，而是因为在秤上显示为「正常」的体重下，那个驱动因素已经存在。要求并不因此放宽：同样的早期病程窗口、同样真实且维持得住的脂肪减少，依旧适用。
什么会改变我的想法
一个值得持守的论点，是一个能说出什么会推翻它的论点。有两件事，会实质性地修正我在这里所写的东西。
第一：如果对缓解人群的长期随访显示，β 细胞的恢复通常是短暂的——即便在把体重保持住的人当中，胰腺也按其原先的时间表重新开始衰退——那么，缓解就是一次暂时的缓刑，而非轨迹上的一次真正改变，我也就必须那样去描述它。当前的数据指向另一个方向，指向「在维持住减重的人身上、缓解是持久的」；但随访的时间窗，目前仍以数年、而非数十年来计量，诚实要求把这一点说出来。
第二：如果更大、更多样的试验无法重复出 DiRECT 的结果——如果那百分之四十六，一旦离开最初的场景，就朝对照组的比率缩水，或者减重与缓解之间的剂量—反应关系不复存在——那么，这个机制，就比它目前看上去的，要更弱、或更依赖于情境。到目前为止，重复研究强化了这幅图景，而非削弱它。但那句「到目前为止」，在这句话里，是在真正承担着分量的；而我宁愿把它写出来，也不愿假装它不存在。
这两件事，都还没有发生。在其中之一发生之前，这个主张，就如所述地成立：有边界、有机制、且真实。
一个结语性论点
这篇文章里，没有一句话说药物是错的。对相当多的人来说，降糖药恰恰是对的；对一些人来说，那个可能缓解的窗口早已关闭，而把病管理好，是可敬且正确的事。「终身管理」这套模式，不是一桩丑闻。它是一个合理的默认选项，而且在很长一段时间里，它就是所能提供的全部。
改变了的是：对一群可以界定的人来说，它不再是所能提供的全部——而这些人，往往没有被告知。这，就是本文存在所要纠正的那个遗漏。一个处在 2 型糖尿病头几年、仍带着一批「被关掉」而非「已丧失」的 β 细胞的患者，正站在一个岔路口前，而常规的那场问诊，并不会提起它。一条路，是终身管理。另一条，是一次认真的、有监督的缓解尝试，带着真实的要求、真实的限制，且没有保证——但背后有一个机制，也有一项试验，表明它行得通。他们理应知道，这个岔路口，就在那里。
这，就是这里的全部抱负；它是一个被打扮成戏剧性的、朴素的抱负。不是瓶子里的一剂治愈。不是「三十天逆转你的糖尿病」。而是一个特定的、有边界的、有证据的可能性，它理应出现在这场对话里，被提供给它真正适合的那些人，由一个以「弄清楚他们是否属于这些人」为职责的人来提供。你被告知去管理它。而你们中的一些人，被亏欠了这句话的另一半。